城市残疾老年人居家养老服务初探

◎ 西城区残联理事长 李秀荣

　　图为李秀荣理事长看望残疾人杰出代表曹雁

　　

　　老龄化是世界人口结构变化不可逆转的趋势。根据第五次全国人口普查的资料，我国已经于2000年进入了老龄化社会。老年人口的增加促使因自然衰老而致残的老年残疾人数量增加，并迅速增大了残疾人群体的规模，直接导致了我国残疾人人口的老龄化。第二次全国残疾人抽样调查（2006年）表明，与第一次抽样调查(1987年)相比，60岁及以上的老年残疾人增加了2365万，占到20年内新增残疾人口数量的75.5%。我国残疾人人口的老龄化，必将对我国经济、文化发展特别是社会生活等方面形成诸多影响。

　　人口老龄化不仅是造成残疾人数量增加的主要原因,也是改变残疾人结构及残疾人保障需求的重要原因。残疾人年龄结构的变化必然引致需求结构的变化：年轻的残疾人对教育培训、就业安置以及康复服务等可以提升其人力资本、增强其劳动能力的需求较多，而老年残疾人则会对医疗服务、生活照料以及救济扶助等保障其生活的需求比较多。因此,残疾人事业需要特别重视老龄化问题,残疾人保障体系建设也需要以老年残疾人的保障为重点。按照供给与需求理论，不同的需求将引导不同的设施和服务供给，进而导致不同的理论研究和政策安排,从而导致人力、经济等设施资源保障分配等一系列新问题。在大力倡导完善残疾人社会保障体系和服务体系的今天，如何发挥现有资源设施的最大功效，提高残疾人保障和服务体系的抗压能力，有效应对长时期内残疾人人口老龄化进程加快所带来的负面影响，合理改善老年残疾人的生活状况，是全体残疾人工作者需要认真思考的问题。

　　一、城市残疾人老龄化特点分析

　　（一）残疾人口老龄化的成因

　　老年残疾人包括两个老年残疾群体：一个是由非自然衰老因素导致残疾的老年群体；另一个则是由随着年龄的增大，因身体器官的自然老化而造成不能从事正常活动的老年人组成的残疾群体。后一群体受人口老龄化趋势影响较大，其规模会随着整个社会人口趋老化和老龄人口基数的增加而扩大。心脑血管病、老人骨关节病、白内障等因年龄增加而使人体组织和器官的老化及功能衰退的疾患已成为导致老年人残疾的主要原因。

　　（二）老年残疾人的特点分析

　　1、功能障碍多重。老年残疾人受混合性疾病的影响，会造成组织和器官功能的多重障碍，可能导致多重残疾。

　　2、心理异常脆弱。老年期是人生的逐步丧失期，情绪较为悲观，心理异常脆弱，常常发呆、健忘、情绪失控，对疾病和死亡有恐惧感。

　　3、家庭依赖性强。老年残疾人对家庭的依赖更大，既表现在对家庭经济的依赖上，也表现在对大量照料服务和精神慰籍的需要上。

　　二、城市老年残疾人服务现状分析

　　（一）影响老年残疾人照料的因素

　　1、收入降低。随着年龄的增大，老年人的医疗费用支出会急剧增加，较低的退休金收入往往不能满足需要，而此时的多数老年人已丧失了在劳动力市场上的人力资本，无法依靠自己的劳动去获得赖以生存的经济收入，只能依靠家庭成员的供养。老年残疾人对家庭的高度依赖，既增加了家庭成员的经济负担，也减少了家庭成员的社会劳动供给时间和劳动供给量，使整个家庭陷入收入减少和负担增加的双重困境。

　　2、护理需求量大。目前城市老年残疾人中，生活能够完全自理的不到半数，在相关生活状况调查中，老年残疾人在不同程度上都存在生活活动能力方面的障碍，身体器官不可逆转的老化导致残疾且影响残疾康复率的这一事实要求我们在建立对老年残疾人的保障制度时应更多地注重护理服务的提供和生活质量的保证。除经济支持外，护理照料和服务已成为老年残疾人的最大需求。

　　（二）社会化照料服务滞后于家庭照料的原因

　　1、社会福利制度不健全。社会福利制度和设施的不完善和不健全，使老年残疾人无法从社会获得足够的医疗服务和生活照料服务，从而增加了他们对家庭服务的依赖。

　　2、经济保障不足。随着经济的快速发展，近年来我国的物价指数也不断攀升，而作为老年居民主要投资手段的银行存款却很少能实现居民储蓄的保值和增值。以往的积蓄很难支撑老年残疾人的正常生活，并且我国养老金整体发放水平均不高，即使老年残疾人已参加了养老保险，其养老金收入也不能满足他们的开支需要，社会救助投入满足不了其需求，或在社会救助资源配置过程中存在不公平。

　　3、服务保障不足。在过去的几十年里，城市全部收养和救助单位的养老床位远远低于庞大的老年人群和他们的需求量，这一供需矛盾正逐渐显现，并且目前的老年卫生保健服务和医疗保障制度尚未完善。

　　三、国内及国际相关情况

　　（一）老年残疾人养老模式与家庭养老的问题

　　残疾人养老的4个模式：

　　1、社会化养老。从社会发展理论出发，认为家庭养老与落后的生产力相联系，随着生产力的不断发展，社会养老将取代家庭养老，是现代化发展的必然趋势。

　　2、自我养老。强调养老靠自己，提倡养老资源的自我积累，也就是为了将来能够确保养老靠自己，从年轻时就为自己积累充实的养老资源。

　　3、“家庭与社会”双轨养老。以家庭养老为主，完善已有的敬老院、福利院等社会养老机构的设施。继续执行和完善城镇养老保险制度。

　　4、居家养老。主张家庭的居住形式变革，开展社区化的养老服务。由家庭成员提供养老的经济支持适应经济发展水平现状，符合亲子关系中权利义务对等的社会公正原则，弥补了其他养老模式在精神赡养方面的先天不足。

　　众多的研究成果表明，家庭养老模式逐渐弱化，有学者认为院舍照顾的主流养老模式在中国今后相当长的一段时间内还将在中国继续存在并发展。然而，更多的研究集中于社区养老体系的探讨，认为社区照顾模式长远来看具有很强的发展优势。

　　（二）社区照顾体系的建立

　　社区照顾起源于20世纪50年代的英国，作为一种介于家庭照顾和机构照顾之间的新型养老模式，因其“专业化”和“人性化”的工作方法、组织形式及工作理念日益受到人们的关注。具有能够充分利用社区资源，有效降低养老成本，为老年人提供多层次服务等优势。社区照顾，是专业性的社区工作者动员和调动社区资源，运用正式的和非正式的支持网络，联络社区内政府和非政府的机构，通过合作和协调，以正式合法的社会服务机构和服务网络来为有需要的人所提供的援助性服务。

　　（三）国际经验

　　20世纪下半叶以来，老龄化浪潮席卷了越来越多的国家和地区。作为解决老龄化问题的一项重要措施，老年护理保险制度应运而生。该制度对于化解老龄危机，保障老年人护理服务需求，抑制医疗费用的飞速上涨起到了重要的作用。20世纪70年代，老年护理保险保单开始在美国商业保险市场上出现。到了1986年，以色列政府率先推出了法定护理保险制度。随后，奥地利、德国、日本等国也相继建立了老年护理保险制度。根据实施主体的不同，老年护理保险可分为社会保险制和商业保险制两大类。前者由政府强制实施，以德国、日本等国为典型代表，后者由商业保险公司自愿开办，以美国为典型代表。

　　四、政策建议

　　（一）理论基础

　　老年残疾人长期照护体系结构与政策体系在理论体系和结构体系上与中国老年人长期照护服务体系相同，分解为一个基础三个层级。一个基础系基本的生活保障，即老年人在丧失劳动能力之后，仍有能保障其基本生活的经济收入；三个层级中的基础层级，系指维持老年人生命的生活照顾，即老人的新陈代谢——进食和排泄正常；中间层级，系指维护老年人的生活尊严的照料与护理 ；最高层级，系指帮助老年人尽可能独立的肢体康复和精神愉悦。残疾老年人长期照护服务体系是一个完整的制度系统，需要首先建立起系统的社会政策，而后将政策稳定化，成为制度。

　　（二）服务体系的构想

　　1、资源支持政策。我们所构想的残疾人老年照护服务体系是以社区为管理边界和辖区，政府机构及其相关部门是老年照护服务政策系统的直接推动者，在政策执行过程中起着政治保障和资源支持的作用。因此，地方政府及其各部门都需要提高认识、树立科学发展观，对各部门在这一社会政策中所发挥的作用采取积极态度，才能构成老年照护服务的资源支持系统。资源支持系统至少需要：

　　a、卫生部门对老年人的技术支持和护理员的资质认定；

　　b、劳动部门对社会养老保险管理；

　　c、民政部门对老年人的生活保障和经济救济的支持等。

　　2、技术支持政策。残疾人老年照护服务是具有一定的专业性和技术性的特殊护理服务，技术支持是老年人长期照护服务体系的必备条件。因此，在构建老年照护服务系统时，必须充分考虑技术操作系统的保障功能。为实现技术保障，较好的模式是整合现存的技术资源，让社区卫生服务中心成为老年照护服务的技术保障组织。该服务中心按人口区域划分下设数个社区卫生服务站为技术服务载体。即在卫生机构的技术支持下，将老年人的照护服务、卫生保健服务融入综合性的公共服务模式，至于敬老院，为加强技术服务和质量管理，可以考虑将其归并到社区服务中心体系进行统一管理。

　　（三）体系框架

　　残疾人老年照护服务，就是在国家的政策支持下由城镇社区自行积累公共资产进行的一种公共服务。所以，要按照社区公共服务的模式培育老年照护服务的运行机制和管理制度。需要建立的创新制度包括：地方人大对于老年照护基金（政策规定）运行的评估与监管权利的设定与管理，老年照护服务体系的组织方式和基本规范，包括工资、津贴的发放办法和制度性激励办法，服务质量的评估等等，社区卫生服务中心等机构的功能配合与协调规范等等。残疾人老年照护服务的体系，以服务居家老人为中心，分为三个子体系：组织保障体系以各级政府机构作政治保障，各级人大为决策与监管机构，老年照护基金管委会为资金筹措和分配机构，残疾人组织做协调和监督；技术保障体系由卫生、民政部门和社区综合服务中心，辖卫生站和敬老院作技术支持和组织实施。

　　五、结论

　　应对城市残疾人老龄化这个挑战，不仅要有足够的经济总量，产业发展总量，还需要巨大的人力资本提供服务，特别是在城市经济发展与老龄社会需求倒置的状况下，如何通过政策的合理配置推动资源的重新配置，扭转老龄供求倒置的局面，尤为需要开发适合中国国情的社会政策，创造出中国经验，形成具有中国特色的老年残疾人照护政策。残疾人口老龄化的难题，主要是社会消耗性消费总量巨大而且对社会服务质量的要求更高，需要动用全社会的资源，来建设好老年残疾人照护制度。

　　(一)构建以养老金为核心的多支柱经济保障体系：福利津贴+基本养老金+其它补充

　　残疾老年人的经济保障体系可以由三个部分组成：基本养老金制度、福利津贴制度和其它补充，其中，基本养老金部分是整个老年残疾人保障体系的“第一支柱”。因为自然衰老是每个人必然面对的现实，参加养老保险即可以增加老年残疾人的生活收入，减少他们对家庭的依附，又有利于其家庭成员的发展和老年人自我价值的实现。所以，劳动者应该在有劳动能力之时参加基本养老保险，通过养老保险的积蓄化解老年生活困难的风险。福利津贴则既包括老年人福利津贴也包括残疾人福利津贴，是老年残疾人保障体系中的“零支柱”。世界上许多国家和地区都建立了对老年人和残疾人的津贴制度，如我国香港地区社会福利署就规定，六十五至六十九岁的香港居民，经过资产审查符合条件的，可以获得普通高龄津贴；而年龄在七十岁以上的香港居民，无需资产限制可获得高额高龄津贴。对于老年低收入户，一些国家的政府每月还发给家庭补助，如英国政府规定，只要老年人的收入未达到保障标准就可以获得补充年金和补充津贴。除基础养老金和福利津贴外，老年残疾人的经济保障还可以通过参加企业年金和商业保险来实现，这两个途径和参加基本养老保险一样，都需要在有劳动能力的时候为老年生活作储备。此外，家庭成员的支持也是老年残疾人的经济来源之一，但数量的多少完全取决于家庭成员的经济能力。

　　（二）构建以生活照料与护理服务为核心的服务保障：护理服务+家庭照料

　　现代生活水平和质量的提高和医疗技术的提升使得老人预期寿命延长、老年残疾人致残期限延后，从而需要更多的医疗和照料。构建以生活照料与护理服务为核心的服务保障体系有其必然性和可行性。生活照料主要由家庭承担，而护理服务则可以借鉴德国和日本建立护理保险的经验通过社会化的方式提供。

　　（三）构架以政府和家庭或个人为主体的责任分担机制：政府+社会+小区+家庭

　　老年残疾人保障体系的构建需要政府、社会、小区和家庭的共同参与。以政府主导的社会化护理或照料制度应该是老年人保障体系发展的必然选择。熟悉的家庭环境有利于老年残疾人活动和生活，加上我国传统的“尊老”文化，家庭在一段时期内还应是承担老年残疾人生活照料的主体。提供家庭照料的可以是配偶、儿女或亲戚、邻居和朋友，还可以是专业的家庭照顾者。小区是老年人生活的基本环境，因此解决老年人保障的基点应放在小区，通过小区的互助，实现老年残疾人与社会的接触和常态的生活。

　　（四）构建以专业机构和专业工作者为主体的服务供给体系：专业机构+专业人士+民间组织+志愿者

　　目前，现有医院的绝大多数属于综合性医院，专门服务于老年人的医院和适应老年人需要的慢性病治疗照料机构、康复机构、晚期病人的临终关怀机构很少，且多数条件较差。老年人的护理保健是一个系统工程，除疾病治疗外，还包括预防、护理、生活照料、康复以及心理慰藉等多个方面。其中慢性病的治疗与管理、卫生教育等内容更是不同于一般医疗卫生服务内容，因此应建立老年病防治的专门机构，针对老年病的特点进行规划和管理。对老年残疾人实施照料和护理也需要有一批具备专业知识与技能的护理人员。从某种意义上说, 老年人的生活护理比医疗更重要。随着医学模式的转变、人们生活水平的不断提高, 对护理照料的要求也越来越高, 已从单纯照顾患者生活和疾病护理扩展为全面照顾和满足患者生理、心理及社会方面的需要。为保证护理照料人员的素质和能力, 必须通过一定的考核，获得国家认可的资格证书才能上岗, 护理人员的培训应该专业化、法制化。